Milan PAVLOVIČ, Stanislav CAGÁŇ¹, Egon GOČÁR, Peter HNILICA², Štefan HRUŠOVSKݳ, Rudolf KOHN, Ján PODOBA²

(Z Katedry vnútorného lekárstva, vedúci MUDr. Š. Hrušovský, CSc., DrSVS., zo Subkatedry zdravotných sestier internistických smerov¹, vedúci prof. MUDr. S. Cagáň, DrSc., Subkatedry hepatológie³ vedúci doc. MUDr. Š. Hrušovský, CSc., DrSVS. a Subkatedry endokrinológie², vedúci doc. MUDr. J. Podoba, CSc., Slovenskej postgraduálnej akadémie medicíny, riaditeľ prof. MUDr. J. Štencl, CSc.)

      Vývoj v medicíne, a tým i vo vnútornom lekárstve, vo svete i u nás postupuje veľmi rýchlo. V r. 1989 vyšla vo Vestníku MZ SR (ročník 39, čiastka 5 - 6, z 15. septembra) predošlá koncepcia vnútorného lekárstva. Od r. 1989 dochádza však na Slovensku k zásadným zmenám v organizácii a v riadení zdravotníctva. Zmenila sa a ešte sa ďalej vyvíja štruktúra zdravotnej starostlivosti, jej poskytovanie aj vlastnícke vzťahy. To všetko si vyžaduje novelizovanie koncepcie medicínskych odborov. Návrh novelizovanej koncepcie vnútorného lekárstva sme predložili internistickej obci na Slovensku a po prepracovaní ju poskytujeme v definitívnej podobe Ministerstvu zdravotníctva SR. Sme si vedomí toho, že koncepciu bude po čase opäť potrebné novelizovať. Verzia, ktorú predkladáme, vznikla ako výsledok dlhej diskusie vedúcich internistov a Poradného zboru Katedry vnútorného lekárstva SPAM počas diskusných sústredení vedúcich internistov na Slovensku (každoročne od r. 1992) i pripomienok hlavných odborníkov MZ SR, ale aj ako výsledok diskusií a početných článkov o koncepcii vnútorného lekárstva v časopise Vnitřní lékařství.

      Vnútorné lekárstvo je základný medicínsky klinický odbor multidisciplinárnej povahy. Vnútorné lekárstvo zovšeobecňuje poznatky ostatných odborov klinickej medicíny a má koordinujúcu a integrujúcu funkciu najmä pri poskytovaní preventívnej a liečebnej starostlivosti. Jeho náplňou je prevencia, diagnostika, liečba, rehabilitácia, prognostická stratifikácia, posudková činnosť, vedeckovýskumná činnosť a sústavné vzdelávanie sa v oblasti chorôb vnútorných orgánov.
      Integrálnou súčasťou vnútorného lekárstva sú nadstavbové odbory, a to angiológia, diabetológia a choroby látkovej premeny a výživy, endokrinológia, gastroenterológia, hematológia, hepatológia, kardiológia, nefrológia, pneumológia a reumatológia. Do vnútorného lekárstva teda patrí i hematológia a pneumológia, hoci sa z nich už dávnejšie vytvorili osobitné nadstavbové odbory a to spojením odboru hematológie s transfuziológiou, pneumológie s tuberkulózou. Interná medicína tvorí ešte spoločný kmeň pre ďalšie nadstavbové odbory a pre rad iných klinických odborov. Je to najmä alergológia a klinická imunológia, dorastové lekárstvo, geriatria, klinická genetika, infektológia, klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia, psychosomatická medicína, telovýchovné lekárstvo.

      Vnútorné lekárstvo má za úlohu poskytovať komplexnú preventívnu a liečebnú starostlivosť dospelej populácii v oblasti vnútorných chorôb. Je to predovšetkým včasná a správna diagnostika, liečba, určenie prognózy a prevencia vnútorných chorôb, ich následkov a komplikácií. Internistická starostlivosť sa poskytuje v lôžkových a ambulantných štátnych a neštátnych zdravotníckych zariadeniach vrátane doliečovacích pracovísk, liečební dlhodobo chorých, ale aj v kúpeľných a sanatórnych zariadeniach a v iných ustanovizniach. S rozvojom modernej diagnostiky a liečby treba počítať so stále výraznejším presunom internistickej starostlivosti do ambulantnej sféry. Nezastupiteľná úloha tu prináleží všeobecnému internistovi v zaisťovaní starostlivosti pri vnútorných chorobách, najmä však pri polymorbidite. Internista v spolupráci so špecialistami, odborníkmi nadstavbových špecializačných odborov, zaisťuje diagnostiku a koordinuje liečbu s prihliadaním predovšetkým na akútnosť, alebo chronickosť povahy choroby, na polymorbiditu a pripojené ochorenia, na racionálnosť terapie pre tieto stavy a na vzájomnú interakciu farmák. Pri počte účinných liekov v súčasnosti, pri jeho narastaní, ako aj pri počte liečebných postupov, ktorými sa zasahuje i do integrity organizmu, je útohou internistu riešiť komplikácie liečby a chrániť pacienta pred iatropatogénnym poškodením. Takýto postup vyžaduje rešpektovanie poznatkov o pokrokoch a o zásadách starostlivosti podľa "medicíny založenej na dôkazoch".

1.    Osobitnosti pracovného zamerania všeobecného internistu

       Určujú ich vlastnosti charakteristické pre vnútorné lekárstvo:

• Prevaha chorých stredných a pokročilých vekových dekád s častou polymorbiditou, potrebou komplexnej starostlivosti, veľmi úzkej spolupráce nielen s nadstavbovými odborníkmi internej medicíny, ale i so špecialistami iných medicínskych odborov.
• Potreba rýchlo rozhodovať o poskytnutí intenzívnej starostlivosti pri akútnom ochorení a pri akútnom zhoršení stavu chorého v priebehu chronických chorôb.
• Rozvoj novšej, účinnej farmakoterapie sa spája pri veľmi mnohých chorobách s nárastom finančnej náročnosti, preto je potrebné rozhodovať i o vzťahoch "cost-benefit" a "risk-benefit". K tomu treba osobitné vedomosti a poznanie zásad "evidence based medicine", z racionálnych diagnostických a liečebných postupov, najmä však ich implementáciu do liečby konkrétneho chorého.
• Správne rozhodnutie o invazívnych diagnostických a liečebných postupoch u chorých so závažnou celkovou poruchou zdravia, hlavne pri rizikovosti výkonu (zvyčajne chirurgického), a to konziliárnou spoluprácou s príslušnými špecialistami.
• Aktívne vyhľadávanie chorôb, hlavne chorôb zo skupiny epidemicky sa vyskytujúcich neinfekčných, účasť na prevencii a zdravotnej výchove obyvateľstva. Cieľom takejto činnosti je zlepšovanie zdravotného stavu dospelej populácie predovšetkým v oblastiach, ktoré patria do vnútorného lekárstva. K tomu sú potrebné primerané vedomosti internistu, ale i ich systematické prehlbovanie v rámci kontinuálneho vzdelávania.

2.    Rozsah teoretických vedomostí internistu:

1. znalosť etiológie a patogenézy chorôb, najmä chorôb vnútorných orgánov,
2. ovládanie diagnostických a liečebných algoritmov pri vnútorných chorobách,
3. schopnosť riešiť akútne a život ohrozujúce stavy, najmä internej povahy,
4. znalosť hodnotiť laboratórne ukazovatele a výsledky zobrazovacích vyšetrení pri chorobách vnútorných orgánov a interpretovať nálezy špecialistov,
5. schopnosť pripravovať liečebné plány na ovplyvnenie ochorenia a na sekundárnu prevenciu vrátane indikácie rehabilitácie,
6. poznanie liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov,
7. schopnosť posúdiť bezprostrednú a výhľadovú pracovnú schopnosť pri vnútorných chorobách,
8. schopnosť urobiť prognostickú stratifikáciu pri vnútorných chorobách.

      Cieľom získania takýchto teoretických vedomostí je racionálne ich využívať pri rýchlom, hlavne včasnom postavení správnej diagnózy, rozpoznaní základnej príčiny ochorenia a pri zaisťovaní účinnej liečby i sekundárnej prevencie.

      Všeobecný internista musí ovládať:

• zásady primárnej aj sekundárnej prevencie a snažiť sa zlepšovať ich najmä so zameraním na choroby hromadného výskytu,
• zásady spolupráce s inými odbormi a odborníkmi,
• možnosti, ako systematicky doplňovať svoje informácie o novších diagnostických a liečebných postupoch, a mať schopnosť i správnej interpretácie ich výsledkov,
• mať schopnosti, a to viac ako iní odborníci, urobiť najširšiu diferenciálnu diagnostiku a určovať liečebné priority najmä pri polymorbidite, v zložitých situáciách, i pri konziliárnej činnosti v nemocnici aj v ambulancii,
• všeobecné medicínske právne predpisy, ale hlavne tie, ktoré sa vzťahujú k odboru,
• rozsah povinných hlásení a údajov k spracovávaniu štatistických ukazovateľov,
• spôsob dispenzarizácie podľa platných predpisov MZ SR.

3.    Rozsah praktických zručností a odborných výkonov vo vnútornom lekárstve

       Rozsah a charakteristiku praktických zručností aj druh odborných výkonov a ich počty určujú špecializačné náplne. Perspektívne sa stanú súčasťou akreditácie vo vnútornom lekárstve. Špecializačné náplne vypracúva Katedra vnútorného lekárstva SPAM v spolupráci so svojím poradným zborom a Slovenskou internistickou spoločnosťou.

Všeobecná charakteristika
      Sieť pracovísk odboru vnútorné lekárstvo sa vytvára v štátnych i neštátnych zdravotníckych zariadeniach ústavnej, ale i ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Pracoviská odboru sa tvoria v rezorte Ministerstva zdravotníctva, Ministerstva školstva, Ministerstva národnej obrany, Ministerstva vnútra, Ministerstva dopravy a spojov Slovenskej republiky alebo ako neštátne zdravotnícke zariadenia. Základným pracoviskom, ktoré umožňuje a zaisťuje ústavnú zdravotnú starostlivosť, a tým plnenie úloh vnútorného lekárstva, je interné oddelenie nemocnice (NsP). Má časť lôžkovú a ambulantnú.

1. Lôžková časť nemocničného interného oddelenia má nedeliteľný fond postelí. Je to jedna z podmienok integrity odboru. Tento fond postelí slúži na hospitalizáciu chorých odosielaných na prijatie všetkými lekármi - všeobecnými lekármi, internistami, špecialistami z príslušných odborov internej medicíny podľa aktuálnej potreby. Interné oddelenie, predovšetkým jeho lôžková časť je tak základňou nielen pre poskytovanie liečebnopreventívnej starostlivosti, ale aj bázou postgraduálneho vzdelávania, keďže umožňuje špecializačnú prípravu internistov aj špecialistov nadstavbových odborov. Pri špecializačnej príprave sa bude perspektívne uplatňovať proces akreditácie. Do zavedenia akreditácie sa špecializačná príprava uskutočňuje jednak na kmeňových pracoviskách, teda na nemocničných interných oddeleniach, jednak na pracoviskách SPAM a na vysokokvalifikovaných pracoviskách. Sú nimi interné kliniky fakultných nemocníc a interné oddelenia vybraných NsP, ktoré určuje MZ SR. Rozsah praxe so zameraním na špecializačnú prípravu internistu na jednotlivých pracoviskách sa uvádza v špecializačných náplniach. Vo veľkých nemocniciach, kde je viacero interných oddelení alebo kliník, je možné ich čiastočné odborné profilovanie. Pritom sa musí dbať na zaistenie komplexnej liečebnopreventívnej starostlivosti v príslušnom regióne. Interné oddelenie nesmie byť úzko zameraným odborným pracoviskom. Úlohu takýchto pracovísk plnia kliniky so špecializovaným určením, klinické centrá alebo špecializované ústavy.

Pri interných oddeleniach a klinikách sa zriaďujú pracoviská:

• Jednotka intenzívnej starostlivosti (JIS), ktorá je buď spoločná na poskytovanie komplexnej intenzívnej starostlivosti chorým so všetkými chorobami, ktoré si takú starostlivosť vyžadujú, alebo špecializovaná (koronárna, metabolická). Zriaďovanie JIS s určením na špecializovanú starostlivosť musí na internom oddelení alebo na klinike vychádzať z potrieb príslušného regiónu. Počet postelí JIS môže tvoriť dovedna až 10 % z celkového lôžkového fondu príslušného internistického pracoviska.
• Kardiologické pracovisko neinvazívnej kardiologickej diagnostiky a liečby sa zriaďuje na interných klinikách nemocníc a na interných oddeleniach NsP veľkých regiónov. Avšak invazívna kardiologická diagnostika sa v potrebnom rozsahu vykonáva v rámci činnosti JIS a koronárnych i dysrytmologických jednotiek intenzívnej starostlivosti a koncepcia tejto činnosti je v súlade s koncepciou kardiológie.
• Gastroenterologické pracovisko je zvyčajnou súčasťou interného oddelenia alebo kliniky. Zameriava sa najmä na gastroenterologickú endoskopickú diagnostiku a liečbu. Koncepcia činnosti pracoviska je v súlade s koncepciou gastroenterológie.
• Dialyzačné stredisko sa zriaďuje spravidla vo väčších regiónoch NsP krajského typu alebo i veľkého okresu. Plní funkciu pracoviska, ktoré v príslušnom regióne zaisťuje liečbu chorých s chronickou a akútnou obličkovou nedostatočnosťou. Koncepcia činnosti dialyzačného strediska je v súlade s koncepciou nefrológie. Súčasťou pracovísk interných kliník a veľkých interných oddelení (napr. vo veľkých regiónoch, v NsP krajského typu) sú klinické laboratóriá na funkčné kardiovaskulárne vyšetrovanie, na vývoj a zavádzanie nových diagnostických a liečebných metód, na účely klinického výskumu a pod., nie však na rutinné laboratórne vyšetrenia.

2. Ambulantná časť interného oddelenia či kliniky, tzv. klinické ambulancie, umožňuje poskytovanie osobitných foriem preventívnej a liečebnej starostlivosti pri interných chorobách. Vyplýva to z potreby zaisťovať liečebno-preventívnu starostlivosť o ambulantných pacientov po ukončení hospitalizácie, ak povaha choroby vyžaduje ďalšie sledovanie a liečenie chorého špecialistami oddelenia alebo kliniky. Cieľom takéhoto postupu je aj skracovanie času pobytu na nemocničnom posteľovom oddelení, keď sa najmä z racionalizačných dôvodov niektoré vyšetrenia a sledovanie efektu liečby presúvajú do ambulantných podmienok. Druh a počet takýchto ambulancií nemá osobitnú limitáciu, závisí od špecialistov, ktorí sú na príslušnom internom pracovisku, ale aj od potrieb príslušného regiónu.

Nemocničná sieť
Štruktúra siete pracovísk lôžkovej starostlivosti odboru vnútorné lekárstvo vychádza zo systému odstupňovanej starostlivosti.

1. V nemocniciach s poliklinikou (NsP) tzv. I. typu sa zriadili interné oddelenia, ktoré nie sú vhodné na poskytovanie akútnej internistickej starostlivosti v dostatočnom rozsahu. Očakáva sa ich transformácia na oddelenia pre liečbu dlhodobo chorých a na doliečovacie oddelenia. Tieto pracoviská nesplnia kritériá, ktoré budú potrebné pre akreditáciu, pretože nemajú potrebnú nadväznosť na ďalšie odborné a iné pracoviská. Zväčša ide o monoprimariáty a oprávnenosť ich zachovania možno predpokladať iba pri zlej územnej dostupnosti vyšších typov nemocníc. V zložitých prípadoch sa musí chorý poslať na interné oddelenie nemocnice vyššieho typu.
2. V nemocniciach s poliklinikou tzv. II. typu, t.j. v zdravotných zariadeniach charakteru veľkých okresných nemocníc, sa zriaďuje interné oddelenie, ktoré tvorí už základný článok pri poskytovaní liečebnopreventívnej starostlivosti v odbore vnútorné lekárstvo. Pri ich vytváraní sa prihliada k príslušným územným hraniciam, ale svojou spádovou oblasťou sa nemusia s nimi úplne kryť. NsP tohto typu a jej interné oddelenie majú za úlohu poskytovať už komplexnú liečebnopreventívnu starostlivosť chorým s akútnymi i chronickými stavmi. V osobitných prípadoch možno posielať chorých na interné pracoviská vyššieho typu. Interné oddelenia NsP okresného typu sa zriaďujú s posteľovým fondom aspoň 50-60 lôžok. Ak okresná NsP nemá centrálne prijímacie oddelenie, treba pri internom oddelení zriadiť prijímaciu ambulanciu.
3. V nemocniciach s poliklinikou tzv. III. typu-v zdravotníckych zariadeniach charakteru krajských NsP a vo fakultných nemocniciach sa zriaďujú interné oddelenia alebo kliniky, ktoré môžu mať sčasti nadregionálny charakter. Poskytujú odborne vysokokvalifikovanú a špecializovanú liečebnopreventívnu starostlivosť, t.j. diagnostiku a liečbu i takých chorobných stavov, na ktoré interné oddelenia ostatných pracovísk nie sú odborne vybavené ani technicky zariadené. Podľa osobitností týchto pracovísk tu už môže byť fond postelí interného oddelenia (kliniky) sčasti i profilovaný podľa niektorých odborov internej medicíny. Profilovaný úsek príslušného internistického pracoviska vedie potom vedúci lekár, ktorý zastáva aj funkciu ordinára. Organizačne a metodicky vedúci lekár podlieha prednostovi kliniky a jeho zástupcovi alebo primárovi oddelenia. Interné oddelenie tohto typu zaisťuje časťou svojho fondu postelí komplexnú liečebnopreventívnu starostlivosť pre vymedzenú spádovú oblasť vo svojom regióne a plní v ňom vlastne funkciu interného oddelenia NsP okresného typu, ktorej rozsah určuje počet obyvateľov pridelenej spádovej oblasti podľa rajonizácie, spravidla to nie je viac ako 50 % lôžkovej kapacity interného oddelenia alebo kliniky.
4. Vo veľkých regiónoch (asi na úrovni pôvodných krajov) zriaďujú sa tzv. koncové nemocnice, ktoré sú odborne aj vybavením najvyššie pracoviská. Slúžia ako konziliárne útvary vrcholového typu všetkým ostatným zdravotníckym zariadeniam, ale aj ako ústavy, v ktorých sa poskytuje liečebnopreventívna starostlivosť predstaviteľom vlády a ústavným činiteľom SR. Starostlivosť v oblasti vnútorných chorôb sa tu zvyčajne poskytuje na interných klinikách, vybavených odborne i technicky na najvyššej úrovni v rámci fakultných NsP.

    Personálne obsadenie interného oddelenia

• Vedúcim lekárom je primár oddelenia, ktorý má úplnú kvalifikáciu (atestáciu II. stupňa z vnútorného lekárstva), prípadne atestáciu z nadstavbového odboru.
• Zástupca primára je lekár s kvalifikáciou II. stupňa z vnútorného lekárstva.
• Prednosta kliniky je vedúcim pracovníkom internej kliniky, jeho zástupcom je primár - zástupca prednostu kliniky.
• Ordinári a špecialisti pracujú na internom oddelení v počte, aký určuje viacero ukazovateľov (počet postelí, ich potreba v regióne, počet obyvateľov v spádovej oblasti a ďalšie). NsP okresného typu potrebuje viacero nadstavbových špecialistov, najmä kardiológa, gastroenterológa a diabetológa (obyčajne majú aj funkciu ordinárov a vedú príslušné úseky pracoviska, pracujú v ambulancii oddelenia alebo polikliniky a sú konziliármi vo svojom odbore). Ich pracovný úväzok môže byť rozdelený na čiastkový úväzok v nemocni, resp. na poliklinike. Podobne je to, ak špecialisti sú z iných odborov, napr. nefrológie, endokrinológie, reumatológie.
• Starší sekundárny lekár a samostatne pracujúci lekár je nestála funkcia pracovníka interného oddelenia. Je to zvyčajne lekár s úplnou kvalifikáciou (s atestáciou II. stupňa alebo z nadstavby), ktorý má poverenie na výkon osobitnej činnosti.
• Sekundárny lekár je lekár v príprave na kvalifikačnú atestáciu alebo s atestáciou 1. stupňa, ale i s úplnou kvalifikáciou. Lekári bez kvalifikácie pracujú pod vedením primára oddelenia alebo pod vedením kvalifikovaných lekárov.

Ambulantná sieť

1. Interná ambulancia polikliniky je významnou súčasťou v systéme poskytovania liečebnopreventívnej starostlivosti vo všeobecnom vnútornom lekárstve. Ambulanciu vedie všeobecný internista, ktorý má úplnú kvalifikáciu (atestáciu II. st). Vykonáva tieto činnosti:

• konziliárnu internistickú činnosť pre praktických lekárov a poliklinických špecialistov,
• odborné vedenie, kontroly a dispenzarizáciu ambulantných chorých so závažnými chorobami internej povahy,
• uskutočňovanie interných konziliárnych vyšetrení ambulantných pacientov pred plánovanými chirurgickými výkonmi,
• liečebnopreventívnu starostlivosť o tých ambulantných pacientov, ktorých mu poukážu nadstavboví špecialisti vnútorného lekárstva alebo špecialisti iných odborov pre pripojené vnútorné choroby,
• kontrolu a dispenzarizáciu polymorbidných pacientov, ktorých stav si vyžaduje syntetizujúcu činnosť všeobecného internistu. Toto všetko sú súčasne dôvody, pre ktoré musí mať všeobecný internista prístup k vybraným zložitým prípadom ambulantnej praxe ako lekár prvého kontaktu, podobne ako praktický lekár alebo pediater.

2. Samostatná interná ambulancia štátnych a neštátnych útvarov zdravotníckych zariadení má podobnú štruktúru a organizáciu ako interné ambulancie nemocníc s poliklinikou. Rovnaká je i pracovná náplň všeobecného internistu, ktorý v ambulancii pracuje.

• Primár interného oddelenia je úplne kvalifikovaný internista s kvalifikačnou atestáciou II. stupňa, prípadne aj s nadstavbovou atestáciou (výhodná je najmä kardiologická a gastroenterologická) a s dostatočnou, aspoň 10-ročnou praxou vo vnútornom lekárstve. Po odbornej a organizačno-metodickej stránke je najvyššie postaveným predstaviteľom v odbore. Vedúcim pracovníkom kliniky je odborník s vedeckopedagogickou hodnosťou, spravidla profesor alebo docent, vo funkcii prednostu kliniky. Primár má funkciu zástupcu prednostu kliniky, za svoju činnosť zodpovedá prednostovi kliniky.
• Zástupca primára interného oddelenia je kvalifikovaný internista s atestáciou II. stupňa z vnútorného lekárstva a najmenej s osemročnou praxou v odbore vnútorné lekárstvo.
• Ordinár je špecialista v nadstavbovom odbore internej medicíny, ktorý okrem plnenia základných úloh na internom oddelení vedie príslušný odborný úsek interného oddelenia NsP. Spravidla vedie špecializovaný úsek svojho odboru, napr. JIS (všeobecnú, koronárnu, dys arytmologickú, metabolickú), kardiostimulačný úsek, endoskopické pracovisko, dialyzačné stredisko a i. V rámci polikliniky vedie ambulanciu svojho odboru a je konziliárom NsP v odbore. Za svoju činnosť sa zodpovedá primárovi oddelenia.
• Ostatní špecialisti nadstavbových odborov vnútorného lekárstva na internom oddelení môžu zastávať funkciu vedúceho príslušného úseku v oblasti svojej špecializácie. Ako špecialisti pracujú aj v ambulancii interného oddelenia a sú konziliármi v odbore. Touto činnosťou môžu byť poverení internisti s úplnou kvalifikáciou, ak majú zaradenie do špecializačnej prípravy v nadstavbovom odbore a na pracovisku príslušný špecialista nie je (pracujú potom pod vedením primára oddelenia).
• Samostatne pracujúci lekár má poverenie na osobitnú činnosť vo vnútornom lekárstve alebo v nadstavbovom odbore, ktorú vykonáva, ak získal úplnú kvalifikáciu vo vnútornom lekárstve (v nadstavbe). Podobné úlohy a činnosti sa vzťahujú na funkciu starší sekundárny lekár.
• Sekundárny lekár je lekár v špecializačnej príprave na atestáciu I. stupňa v odbore alebo už s touto atestáciou, prípadne s úplnou kvalifikáciou, ktorý vykonáva funkciu lekára pri posteli chorého. Pod vedením primára a špecialistov sa vzdeláva v tzv. špecifických odborných činnostiach, ako sú endoskopické výkony, ultrasonografia, dreňové a orgánové punkcie, kardiologické funkčné vyšetrenia a i.
• Vrchná sestra interného oddelenia je zdravotná sestra s úplnou kvalifikáciou (s vysokoškolským vzdelaním). Vedie tím sestier, tím ošetrovateľov a iných pomocných zdravotníckych pracovníkov a zaisťuje najužšiu spoluprácu pri poskytovaní diferencovanej starostlivosti chorým na internom oddelení (klinike).
• Staničná sestra vedie zdravotné sestry pri práci na jednotlivých "ošetrovacích jednotkách" alebo úsekoch interného oddelenia, resp. kliniky.
• Zdravotná sestra a sestra so špeciálnym pracovným zameraním sa podieľa na zaisťovaní liečebnopreventívnej činnosti na internom oddelení a jeho jednotlivých úsekoch.

      Ďalšie vzdelávanie pracovníkov v odbore vnútorné lekárstvo sa uskutočňuje ako inštitucionálne a neinštitucionálne. Vzdelávanie inštitucionálne riadi Slovenská postgraduálna akadémia medicíny (SPAM) prostredníctvom katedry vnútorného lekárstva, ktorá pritom spolupracuje so subkatedrami a vysokokvalifikovanými pracoviskami ako sú interné kliniky lekárskych fakúlt, niektoré vybrané interné oddelenia zdravotníckych zariadení na úrovni kraja a vo vysunutých vzdelávacích strediskách (VVS SPAM). Základná časť postgraduálneho vzdelávania sa realizuje formou špecializačnej prípravy a ukončí sa atestáciou. Prebieha na kmeňových pracoviskách - na interných oddeleniach a klinikách nemocníc a dopĺňa sa ešte postgraduálnymi aktivitami katedry vnútorného lekárstva, ktorá organizuje rôzne doplnkové formy ďalšieho vzdelávania a špecializačnej prípravy. Sú to špecializačné, doplnkové, tematické, cyklické a iné kurzy, ale aj školiace miesta. Uskutočňujú sa na katedre, na klinikách a na interných oddeleniach VVS SPAM. Po zavedení procesu akreditácie sa bude uskutočňovať postgraduálne vzdelávanie so zameraním na špecializačnú prípravu s ukončením špecializačnou skúškou iba na akreditovaných pracoviskách.

      Neinštitucionálna forma postgraduálneho vzdelávania sa zaisťuje aktivitami kmeňových pracovísk (sú to napr. celoústavné semináre a semináre interných oddelení) a aj činnosťou Slovenskej lekárskej spoločnosti, spolkov lekárov a odborných lekárskych spoločností, Slovenskej lekárskej komory a radu ďalších inštitúcií, ktoré sa podieľajú na kontinuálnom procese ďalšieho vzdelávania popri SPAM. Kontinuálnym vzdelávaním sa zaisťuje odborný rast internistu od dosiahnutia úplnej odbornosti získanej kvalifikačnou atestáciou (resp. kvalifikačnou skúškou). Posúdenie úrovne odbornosti urobí komisia podľa jednotných kritérií v päťročných intervaloch. Celú organizáciu kontroly kontinuálneho, celoživotného vzdelávania vo vnútornom lekárstve zaisťuje SPAM, hlavný odborník MZ SR. pre odbor vnútorné lekárstvo v úzkej spolupráci najmä s odborníkmi krajskými a okresnými, odbornou spoločnosťou a so stavovskými organizáciami. Rozsah vedomostí všeobecného internistu, ich potrebnú šírku a hĺbku v teoretickej oblasti, dosiahnutie potrebných praktických zručností, získavanie certifikácií na vybrané činnosti, predpísané počty výkonov, požadovanú dĺžku praxe, pobyt na pracoviskách popri práci na internom oddelení a dobu pobytu na nich, ale aj ďalšie podmienky kvalifikačných atestácií (špecializačných skúšok) sa určujú v špecializačných náplniacb. Obsah špecializačných náplní pripravuje a inovuje Katedra vnútorného lekárstva SPAM spoluprácou so svojimi subkatedrami a so Slovenskou internistickou spoločnosťou. Vo vnútornom lekárstve, ako v základnom špecializačnom odbore, je dvojstupňová kvalifikácia. Získa sa kvalifikačnou atestáciou I. a II. stupňa. Predpokladá sa však zavedenie jednotnej jednostupňovej kvalifikácie v základných klinických medicínskych odboroch, teda bez členenia na I. a II. stupeň. Druhý stupeň zostane trvale, teda i pri zavedení jednostupňovosti špecializácie, úplnou odbornou kvalifikáciou vo vnútornom lekárstve, teda rovnako ako odbornosť nadobudnutá jednostupňovou špecializačnou skúškou. Na dosiahnutie plnej kvalifikácie v internej medicíne u lekárov s atestáciou I. stupňa sa po vzniku platnosti vyhlášky o jedinom stupni špecializácie uskutoční doplnková skúška (kandidáti však musia spĺňať podmienky podľa špecializačných náplní). K umožneniu špecializácie v nadstavbových odboroch od zavedenia jednostupňovosti špecializácie bude potrebná buď plná kvalifikácia v odbore vnútorné lekárstvo (zaradenie po kvalifikačnej skúške), alebo skúška po trojročnej praxi na internom oddelení kmeňového pracoviska, ktorá sa uskutoční pred komisiou menovanou riaditeľom SPAM. Umožní uchádzačovi bez jednostupňovej špecializácie uchádzať sa v súbehovom konaní o získanie možnosti zaradiť sa do prípravy k špecializácii v nadstavbovom odbore.

      Vedecký výskum v odbore všeobecnej internej medicíny a nadstavbách je predpokladom jej rozvoja. Uskutočňuje sa predovšetkým vo vyšších typoch zdravotníckych zariadení, najmä na interných klinikách SPAM, lekárskych fakúlt a na interných oddeleniach veľkých regionálnych nemocníc v úzkej spolupráci so špecializovanými ústavmi a s ďalšími inštitúciami. Väčšinou pôjde o aplikovaný výskum formou grantového projektu. Cieľom je pripraviť predovšetkým výstupy pre klinickú prax. Vedecký výskum je podkladom pre prednáškovú a publikačnú činnosť, ďalší zdroj pre postgraduálne vzdelávanie v internej medicíne, so zameraním na zvyšovanie úrovne a kvality preventívnej a liečebnej starostlivosti. Vedeckovýskumná činnosť súčasne pomáha aj pri získavaní vedeckopedagogických a akademických hodností. Dôležitý význam pri vedeckovýskumnej činnosti má spolupráca so zahraničnými pracoviskami a aktívna i pasívna účasť internistov aj špecialistov nadstavbových odborov na domácich, ale i zahraničných vedeckých podujatiach a študijných pobytoch. Takéto podujatia sa robia v spolupráci so Slovenskou internistickou spoločnosťou.

      Odborné vedenie vo vnútornom lekárstve sa zaisťuje prostredníctvom hlavného odborníka, krajských a okresných odborníkov pre odbor vnútorné lekárstvo MZ SR, Odborné vedenie musí byť založené aj na úzkej spolupráci s odbornou lekárskou spoločnosťou a stavovskými organizáciami.

      Hlavný odborník MZ SR pre odbor vnútorné lekárstvo sleduje odbor a činnosť v ňom spolu so svojím poradným zborom a pripravuje návrh konkrétnych opatrení. Poradný zbor si hlavný internista vytvára z krajských a vybraných okresných odborníkov, z pracovníkov Katedry vnútorného lekárstva SPAM a jej subkatedier a z vedúcich osobností v odbore. Hlavného odborníka menuje na návrh odbornej spoločnosti minister zdravotníctva SR.

      Krajský odborník pre odbor vnútorné lekárstvo sleduje činnosť odboru na úrovni príslušného kraja, má podobné úlohy ako hlavný internista, s ktorým úzko spolupracuje a predkladá mu svoje návrhy a stanoviská. Krajského odborníka na návrh hlavného internistu a odbornej lekárskej spoločnosti menuje MZ SR. Zvyčajne je ním primár príslušného interného oddelenia krajskej NsP.

      Okresný odborník vedie odbor vnútorné lekárstvo na úrovni okresu a zodpovedá za jeho odborné vedenie. Okresný odborník môže byť na návrh krajského a hlavného odborníka menovaný MZ SR i pre viacero okresov súčasne. Má podobné úlohy ako krajský odborník, avšak pre oblasť jedného alebo i viacerých okresov. Hlavný odborník zvoláva svoj poradný zbor raz za rok, pri vzniku osobitných okolností i opakovane, podobne tak robia odborníci krajskí aj okresní.

      Základný klinický špecializačný odbor vnútorné lekárstvo so svojou koordinačnou, integračnou a zovšeobecňujúcou funkciou má spolu so svojimi nadstavbovými odbormi významné postavenie v preventívnej a liečebnej starostlivosti a tým i pri zaisťovaní Národného programu ochrany a podpory zdravia. Všeobecní internisti s nadstavbovými špecialistami sú počtom najväčšou skupinou lekárskych odborníkov SR. Ich činnosť je spolurozhodujúca pri zaisťovaní vysokej úrovne zdravotnej starostlivosti o súčasnú a budúcu populáciu Slovenska. Je preto nevyhnutné, aby štát zabezpečoval optimálne podmienky pre preventívnu a liečebnú starostlivosť v odbore vnútorné lekárstvo a aby obec internistov a nadstavbových špecialistov dbala o vysokú odbornú, ako i etickú úroveň pri poskytovaní takej zdravotnej činnosti, ktorá bude zlepšovať zdravie obyvateľstva SR. S týmto cieľom sme pripravovali i koncepciu vnútorného lekárstva, ktorú predkladáme.

LITERATÚRA: ALUŠÍK, Š.: Návrh koncepce oboru vnitřní lékařství. Vnitř Lék, 46, 1999, č. 11, s. 621 - 622. ALUŠÍK, Š.: Geriatrizace vnitřního lékařství. Vniř Lék, 46, 2000, č. 3, s. 187 - 188. ALUŠÍK, Š.: Čím více specialistů, tím horší výsledky? Komentár k článku prof. MUDr. P. Widimského, DrSc: Jak bude vypadat vnitřní lékařství ve vyspělých státech 21. století? Vnitř Lék, 45, 1999, č. 10, 5. 619 - 620. CAGÁŇ, S., PAVLOVIČ, M., LUKÁČ, M.: Súčasný stav a úlohy vnútorného lekárstva na Slovensku. Bratisl Lek Listy, 90, 1989, č. 11, s. 857 - 860. CAGÁŇ, S., PAVLOVIČ, M., LUKÁČ, M.: Podiel vnútorného lekárstva a nemocnice na prevencii. Čs Zdravotnictví, 37, 1989, č. 12, s. 517 - 522. ĎURIŠ, I., MURÍN, J., KIŇOVÁ, S.: Návrh na akreditáciu v odbore vnútorné lekárstvo. Vnitř Lék, 46, 2000, č. 4, s. 247 - 252. HORKÝ, K.: Aktuální problémy koncepce vnitřního lékařství a jeho dílčích podoború na konci 2. tisíciletí. Otevřený dopis členům České Internistické společnosti. Vnitř Lék, 45, 1999, č. 4, s. 251 - 252. HORKÝ, K., KOTÍK, L., ALUŠÍK, Š.: Koncepce oboru vniřní lékařství. Vnitř Lék. 46, 2000, č. 3, s. 139 - 147. JERIE, P.: Budoucnost vnitřního lékařství, kardiológie a pacientů. Vnitř Lék, 46, 2000, č. 1, s. 58 - 59. KOTÍK, L.: Jaká je budoucnost interní medicíny v Evropě? Bude to apoptóza, nekróza, nebo adaptace a remodelace? Vniřr Lék, 46, 2000, č. 7, s. 426 - 428. HRNČIAR, J.: Je nutná a prečo je nutná existencia Integrovanej interny? Vnitř Lék 45, 1999, č. 8, s. 506 - 508.